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| 中西醫結合治療視盤血管炎 | ||||||||||||||||||||||||
| [提要]：視盤血管炎多見於青壯年，一般認為預後良好，視力多能恢復正常。自1993年以來，通過中西醫結合方法對16例視盤血管炎病例的系統治療和觀察，我們發現該病預後與臨床分型密切相關，現報導如下。 視盤血管炎是發生於視乳頭血管的非特異性炎症，以青壯年為多。本病預後良好，如能合理及時治療，數月內炎症即可消失，但失去治療，炎症累及黃斑時將影響中心視力。 視盤血管炎多見於青壯年，一般認為預後良好，視力多能恢復正常。自1993年以來，通過中西醫結合方法對16例視盤血管炎病例的系統治療和觀察，我們發現該病預後與臨床分型密切相關，現報導如下。 1臨床資料與治療方法 1.1臨床資料 本組共16例，男7例，女9例，均為單眼患病，左右眼各8例;年齡19~43歲，平均37.8歲;病程最短3 d，最長3個月;住院時間20 ~92 d，平均44.5 d;其中Ⅰ型(視盤水腫型)7例，Ⅱ型(視網膜靜脈阻塞型)9例。 16例病人具有以下特點：青壯年，年齡在45歲以下，無高血壓、動脈硬化病史，血液流變學檢查大致正常。眼底檢查：Ⅰ型主要表現為視盤水腫，表面及周圍可有點片狀出血，黃斑區多不受累。 Ⅱ型表現為視盤水腫，瀰漫性或散在淺層網膜出血，可見黃斑出血，水腫或星芒狀滲出。其中11例經眼底熒光血管造影(FFA)證實，Ⅰ型表現為視盤滲漏，高熒光，出血處為熒光遮敝。 Ⅱ型主要表現為阻塞的靜脈充盈遲緩或無灌注，晚期見損害區內血管滲漏。部分病例可見毛細血管無灌注區。 1.2治療方法 ①病程早期，肝鬱化火者，以清熱疏肝、涼血散瘀為治療原則，常用丹梔逍遙散合犀角地黃湯為基本方加減;熱毒熾盛者，治以清熱解毒、涼血活血，用五味消毒飲合犀角地黃湯加減。水煎服，每日1劑。配合清開靈60 ml靜脈點滴，每日1次，10 d 1個療程，共2~3個療程。西藥給予地塞米松10 mg靜脈點滴，每日1次，4~5 d改為潑尼鬆口服，病情一旦好轉即酌情減量，直至停用。部分病例給予球後注射潑尼松龍0.5 ml，每週2次。 ②病至中後期，肝鬱竅閉者，以疏肝解鬱、開竅明目為主，用逍遙散或柴胡疏肝散加減;氣滯血瘀者，治以行氣導滯、活血化瘀，用血府逐瘀湯加減。水煎服，每日1劑。並配合丹參注射液、脈絡寧以及普樂林等靜脈滴注，每個療程10~14 d，共2~3個療程。 2結果 Ⅰ型視力改善率為100%，對數視力平均提高0.255±0.135;而Ⅱ型視力改善率僅為44%，對數視力平均下降0.220±0.534。統計學處理有顯著性差異(P<0.05)。同時，Ⅰ型視力受累較輕且大多能夠恢復到或接近正常，預後較好;Ⅱ型一般視力較差且難以恢復，預後不容樂觀。另外，在隨訪過程中發現，有1例Ⅱ型病人繼發黃斑囊樣水腫，另1例繼發新生血管性青光眼，而Ⅰ型病例中無並發症。 3討論 視盤血管炎屬非特異性炎症，臨床可分為Ⅰ型(視盤水腫型)和Ⅱ型(視網膜靜脈阻塞型)。前者是由篩板前睫狀血管非特異性炎症所致。炎症增加了血管滲透性而引起視盤水腫，水腫又可壓迫視盤內靜脈而導致血流瘀滯;後者則為篩板後或視乳頭的中央靜脈炎症所誘發。本病多見於青壯年，視力突然下降或眼前首先出現霧視感。一般認為本病預後良好，但從本文所報導的病例來看，預後與分型密切相關。多數Ⅱ型病例預後不佳並可發生嚴重並發症，對視力形成威脅。另外，部分Ⅱ型病例早期視力保持良好，但隨著病程的進展，視力逐漸惡化。本組病例中有2例屬於這種情況。 分析主要是有些病人儘管早期視網膜出血較多，但黃斑尚未受累。隨著病程進展，一旦出血波及黃斑，或由於長期視網膜循環障礙導致黃斑水腫變性，甚至裂孔形成，或發生新生血管性青光眼，視力則會嚴重受損，甚至失明。因此，對此種病例應對其發展趨勢及預後向病人講明。本病屬於祖國醫學“暴盲”或“視瞻昏渺”的範疇。病在目系，嗜酒鬱怒者尤易患病。目係屬筋，由肝所主，內裹血脈，運血以養目;脈為血府，為心所主。鬱怒傷肝，日久化火上攻;心火亢盛，內迫營血，易於灼傷血脈。木火相生，合邪上乘目系，致熱壅血瘀。血溢脈外則眼內出血，目竅閉塞則發暴盲。治療上，早期我們常採用清熱疏肝，涼血散瘀的方法，選用丹梔逍遙散合犀角地黃湯、五味消毒飲等加減治療。丹梔逍遙散具有疏肝解鬱、清熱開竅的作用，是治療肝鬱熱壅竅閉的有效方劑。 《審視瑤函》在運用本方治療暴盲時說：“肝主怒，怒則傷氣逆，氣逆則血亦逆，故血少……肝臟有瀉而無補，疏之即所以補也。此方名曰逍遙，亦是疏散之意”。犀角地黃湯原方由犀角、生地黃、牡丹皮和赤芍組成，具有清熱解毒，涼血散瘀的作用，為清代名醫葉天士所創。此方清熱之中兼以養陰，清熱寧血而無耗血之慮，涼血兼以散瘀，血止而無留瘀之弊。正如葉天士所說：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。因犀角為國家禁用藥物，臨床多用水牛角代替，用量較大，一般為30~60 g。病在早期，熱象較為明顯者，可配以五味消毒飲加強清熱解毒的作用。氣機通暢，熱清瘀散，則肝氣和，血脈通，目係得養，竅道通利而目視精明。病變後期，以肝鬱竅閉、氣滯血瘀為主，故用逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯以增強行氣化瘀、開竅明目的作用。丹參注射液、普樂林的應用有助於活血化瘀，改善微循環，促進視功能的恢復。針對個體病情差異，我們也選用其他方劑辨證進行治療。早期全身或局部應用皮質激素能夠盡快消除視盤的水腫狀態，改善視盤血管的通透性，從而縮短病程。後期應用丹參注射液、脈絡寧以及普樂林等能夠改善視盤的循環狀態，有助於恢復視力和預防遠期並發症。 |
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